Kliininen narsismi on epäterveellistä itsensä rakastamisen tasoa, joka sulkee pois kaikki muut ja heidän tarpeensa. Kun tila kehittyy psykopaattisemmaksi ja väkivaltaisemmaksi, terapeutit kutsuvat tätä aggressiiviseksi narsismiksi tai pahanlaatuiseksi narsismiksi. Jotkut ihmiskunnan historian tunnetuimmista tappajista on ryhmitelty tähän epäsosiaalisen käyttäytymisen häiriöiden luokkaan sarjamurhaaja Ted Bundystä natsijohtaja Adolf Hitleriin. Nämä ihmiset ovat nauttineet sadistisesta nautinnosta käyttäessään henkilökohtaista paremmuuttaan niihin, joita he pitävät alempiarvoisina.
Pieni narsismi, kirjaimellisesti itserakkaus, on luonnollinen osa ihmistä ja muodostaa terveen itsetunnon kulmakiven. Liiallinen narsismi on kuitenkin eri asia. Joku, jota pidetään oma-aloitteisena tai omahyväisenä, voidaan pitää narsistisena, mutta hän ei välttämättä ole kliininen narsisti. Tämä vaatii tiettyä puuttumista muiden tarpeista ja halua hyväksikäyttää ihmisiä henkilökohtaisen hyödyn saamiseksi. Jos nämä ominaisuudet ovat yleisiä, terapeutti todennäköisesti diagnosoi potilaan, jolla on narsistinen persoonallisuushäiriö.
Narsistista persoonallisuushäiriötä sairastavilla ihmisillä on tuhoisia taipumuksia diagnosoida aggressiivinen narsismi – väkivaltaisen psykopaatin yleinen piirre. Tätä lihansyöjähenkeä leimaa pakko satuttaa ja manipuloida muita joko fyysisesti tai henkisesti. Pahanlaatuinen narsisti etsii harhaanjohtavaa liioiteltua tunnetta, joka saavutetaan vain nöyryyttämällä ja väittämällä hallitsevan muita.
Aggressiivinen narsismi voi ilmetä monin eri tavoin. Jotkut, kuten sarjamurhaaja Jeffrey Dahmer, voivat vahingoittaa eläimiä ja siirtyä sitten uhraamaan ihmisiä. Toiset välttelevät murhia, mutta pilkkaavat jatkuvasti lähimpiään tai lyövät perheenjäseniään suljettujen ovien takana. Narsistit ovat yleensä yleensä keskimääräistä älykkäämpiä ja nauttivat enemmän toiminnoista, kuten metsästyksestä tai ampumaradoista. Heillä on taipumus pyrkiä opettaja- tai jopa lainvalvontatehtäviin, mikä antaa heille mahdollisuuden puolustaa toisiaan säännöllisesti.
Psykologi ja filosofi Erich Fromm oli ensimmäinen, joka tunnisti tämän väkivaltaisen käänteen “pahanlaatuiseksi narsismiksi” 1960 -luvulla. Siitä lähtien useita tutkimuksia ja psykoanalyyttisiä teoksia on omistettu häiriölle, joka yhdistää paranoian, narsismin, pahat taipumukset ja itsekkäät tavoitteet. Tutkimukset osoittavat, että kaupunkiympäristöissä asuu kaksi kertaa todennäköisemmin narsistista persoonallisuushäiriötä sairastavia ihmisiä, joita miehet kehittävät viisi kertaa todennäköisemmin kuin naiset. Aggressiivinen narsismi on myös yleisempi alkoholista ja muista huumeista riippuvaisten sekä rikoshistorian omaavien keskuudessa.