Mikä on terveydenhuoltopetos?

Terveydenhuoltopetoksella tarkoitetaan rikosta tahallisesta tietojen väärentämisestä, joka on toimitettava yhteisölle nimenomaisesti saadakseen maksua terveydenhuoltopalveluista tai -laitteista. Sitä pidetään ”valkokaulusrikoksena”. Kohderyhmä on lähes aina sairausvakuutusyhtiö, mutta se voi myös olla terveydenhuoltoa tarjoava valtion haara. Sairaanhoitopetoksia voidaan tehdä monella eri tavalla. Suurin osa niistä liittyy vakuutuskorvausta koskevien tietojen väärentämiseen.

Potilaiden sekä lääkäreiden ja lääkinnällisten laitteiden toimittajien on havaittu tietoisesti osallistuvan terveydenhuoltopetoksiin, mikä osaltaan lisää terveydenhuoltopalvelujen, laitteiden ja reseptilääkkeiden kustannuksia. Näiden henkilöiden rikolliset toimet voivat olla hyödyllisiä potilaalle, lääkärille tai muulle terveydenhuollon tarjoajalle tai lääketieteelliselle toimittajalle. Yksi terveydenhuoltopetosten muoto tehdään, kun potilaan diagnoosi väärennetään, jotta voidaan perustella testien, hoitojen, toimenpiteiden ja jopa leikkauksen suorittaminen, joka ei ole lääketieteellisesti välttämätöntä. Esimerkiksi sairausvakuutusyhtiöt eivät yleensä tarjoa kattavuutta kosmeettiseen kirurgiaan, mutta kosmeettinen kirurgi saattaa väärentää vakuutusyhtiölle maksun saamiseksi esitetyn vaatimuksen.

Muita tapoja, joilla jotkut epärehelliset ihmiset tekevät terveydenhuoltopetoksia, ovat vakuutusvaatimusten esittäminen kalliimpia palveluja, hoitoja tai menettelyjä varten kuin ne, jotka todellisuudessa on suoritettu. Tämä tapahtuu joskus upcoding -tekniikalla. Palveluihin, hoitoihin ja menettelyihin liittyvät koodit, jotka liittyvät läheisesti tiettyyn sairauteen tai tilaan, mutta ovat erihintaisia, voidaan tahallisesti “sekoittaa”, kun niistä ilmoitetaan korvausvaatimuksista. Terveydenhuoltopetoksia tehdään myös silloin, kun yksittäisen hoidon, toimenpiteen tai palvelun laskutus suoritetaan tarpeettomissa vaiheissa, mikä johtaa useisiin maksuihin siitä, mitä olisi pitänyt maksaa vain yhdellä maksulla.

Vakuutusyhtiön vahvistamien potilasmaksujen ja vähennysten muuttaminen on toinen terveydenhuoltopetosten muoto. Joskus näistä maksuista luoputaan ja väitettä muutetaan keräämään enemmän rahaa kuin mitä pitäisi kerätä potilaan omien kulujen kattamiseksi. Terveyshuijaukset ovat levinneet jopa mustille markkinoille. Kun henkilö saa täysin katetun reseptin, joka on täytetty lääkkeen myymiseksi voittoa varten, hän tekee terveydenhuoltopetoksia. Terveydenhuollon etuuksien saajat voivat auttaa vähentämään petollista toimintaa ilmoittamalla petosepäilystään, mikä yleensä voidaan tehdä nimettömänä.