Hallittu hoito on lähestymistapa terveydenhuoltoon, jonka tarkoituksena on virtaviivaistaa palveluja ja tarjota laadukasta ja kustannustehokasta terveydenhuoltoa. Valvonnan, seurannan ja neuvonnan avulla hallinnoidut hoito -ohjelmat pyrkivät varmistamaan tietyn tason hoidon, mittaamaan suorituskykyä ja hallitsemaan kustannuksia. Lisäksi joillakin hoidetuilla hoitosuunnitelmilla pyritään auttamaan jäseniä pysymään terveinä ennaltaehkäisyn avulla.
Hallinnoidut hoitosuunnitelmat kattavat tyypillisesti osan tai kaikki terveydenhuoltopalvelujen saamisen kustannuksista. Tällaisten suunnitelmien jäseniä kannustetaan yleensä, jos niitä ei vaadita, etsimään palveluja hyväksyttyjen palveluntarjoajien verkostosta. Joidenkin hoidettujen hoitosuunnitelmien ansiosta jäsenet voivat saada palveluja verkon ulkopuolisilta palveluntarjoajilta. Tällaiset suunnitelmat kattavat kuitenkin yleensä vähemmän laskua, kun osallistuvaa palveluntarjoajaa ei käytetä.
Hallinnoitavat hoitosuunnitelmat sisältävät käyttöarviointikomponentteja, joiden tarkoituksena on valvoa ja seurata jäsenten saamien palvelujen tyyppejä ja määriä. Palveluntarjoajan korvausmenetelmät ovat toinen ensisijainen osa hoidettuja hoitosuunnitelmia. Näitä menetelmiä käytetään estämään jäseniä saamasta terveydenhuoltopalveluja, joita pidetään tarpeettomina suunnitelman ohjeiden mukaisesti.
Jotta estetään jäseniä saamasta tarpeettomia palveluja, monet hoidetut hoitosuunnitelmat edellyttävät jäsenten hyväksynnän saamista ennen tiettyjen palvelujen saamista. Toinen keino kevyen hoidon estämiseksi on tarjota taloudellisia kannustimia tarjoajille välttämättömien palvelujen poistamiseksi. Myös muita menetelmiä ylimääräisten kustannusten hallitsemiseksi käytetään.
Ensisijaiset palveluntarjoajaorganisaatiot (PPO), terveydenhuoltoorganisaatiot (HMO), palvelupiste (POS) ja perusterveydenhuollon tapausten hallinta (PCCM) ovat neljä yleisintä hallittua hoitojärjestelmää. PPO: t pyrkivät alentamaan terveydenhuollon kustannuksia tekemällä sopimuksen palveluntarjoajien verkoston kanssa. Jokainen tämän verkon palveluntarjoaja sitoutuu tarjoamaan palveluja normaalia alhaisemmilla korkoilla. Suunnitelmasta riippuen verkon tarjoajien on täytettävä tietyt vaatimukset voidakseen osallistua ohjelmaan.
HMO: lla on täysin yksinomainen tarjoajaverkosto. Usein HMO käyttää perusterveydenhuollon lääkäreitä (PCP) portinvartijoina jäsenten hoidossa. Pohjimmiltaan jokaiselle jäsenelle määrätään tai valitaan PCP, joka on vastuussa yleishoidon tarjoamisesta sekä tarvittavien lähetteiden järjestämisestä asiantuntijoille tai sairaaloille.
Muut HMO: t toimivat eri tavalla. Niiden avulla jäsenet voivat hakea palveluita miltä tahansa hyväksytyltä verkkotoimittajalta tai asiantuntijalta ilman lähetettä. Monilla suuryrityksillä on käytössä korvausjärjestelmät sekä muut menetelmät tarpeettomien palvelujen ja kustannusten estämiseksi.
POS -hallinnoidut hoitosuunnitelmat antavat jäsenille mahdollisuuden käyttää palveluntarjoajia hyväksytyn tarjoajaverkon ulkopuolella tai sen sisällä. Jäsenet, jotka hakevat hoitoa verkon tarjoajilta, maksavat vähemmän kuin ne, jotka käyttävät verkon ulkopuolisia palveluntarjoajia. Usein nämä suunnitelmat edellyttävät portinvartijoita valtuuttamaan tietyt verkon palvelut. Tällaista lupaa ei kuitenkaan yleensä tarvita verkon ulkopuolelta haetulle hoidolle.
PCCM: n hallinnoimat hoitosuunnitelmat toimivat yksinomaan Medicaid -ohjelman rajoissa. Tällaisissa suunnitelmissa Medicaid maksaa kullekin PCP: lle rahamäärän suunnitelman jäsenten hoidon hoitamiseksi. Palveluntarjoajille korvataan myös terveyspalvelujen tarjoaminen palvelumaksua vastaan.