Lääketieteellinen laskutus on prosessi, jossa lääkärit ja sairaalat saavat maksun sairausvakuutusyhtiöiltä. Se sisältää myös kiistojen ratkaisemisen ja viivästyneiden tai hylättyjen vaatimusten seurannan. Lääketieteellinen laskutus on monimutkainen sarja toimenpiteitä, jotka vaativat ammattitaitoisilta ammattilaisilta paljon aikaa. Itse asiassa suurissa sairaaloissa on usein koko osasto, joka on omistettu laskutukselle. Lääketieteellinen laskutusprosessi on elintärkeä kaikille terveydenhuollon organisaatioille; Sairaalat ja lääkäriasemat eivät voi toimia ilman vakuutusyhtiöiden maksuja.
Kun vierailet lääkärin vastaanotolla tai sairaalassa, kaikista sairautesi hoidossa tehtävistä testeistä, toimenpiteistä tai tutkimuksista pidetään yksityiskohtaista kirjaa. Myös lääkärin tekemät diagnoosit merkitään muistiin. Tämä on sairauskertomuksesi ja sisältää laskutusprosessin kannalta tarpeelliset tiedot. Kun olet toimittanut vakuutustietosi lääkärin vastaanotolle tai sairaalaan, lääketieteellinen laskutusjakso alkaa.
Ennen kuin lasku toimitetaan vakuutusyhtiölle maksettavaksi, se on koodattava. Koodauksen aikana jokaiselle palvelulle tai toimenpiteelle on annettava aakkosnumeerinen koodi, joka perustuu standardoituun järjestelmään. Yhdysvalloissa toimenpiteille annetaan koodi, joka perustuu nykyiseen prosessimenetelmään (CPT), ja diagnoosit koodataan kansainvälisen tautiluokituksen (ICD-9) käsikirjan avulla.
Jotkut sähköiset lääketieteelliset laskutusohjelmat voivat antaa nämä koodit automaattisesti vetämällä tiedot suoraan sairauskertomuksesta. kuitenkin henkilöstö tarkistaa laskun usein manuaalisesti tarkkuuden varmistamiseksi. Koodausprosessin päätyttyä lasku lähetetään vakuutusyhtiölle. Tämä tapahtuu yleensä sähköisesti, mutta joissakin tapauksissa lasku voidaan lähettää faksilla tai tavallisella postilla.
Kun vakuutusyhtiö saa korvauksen lääkäriltä, tiedot tarkistetaan sen selvittämiseksi, oliko potilas vakuutettu palvelun aikana ja onko hoito asianmukainen esitetyn diagnoosin kannalta. Jos toimenpide tai hoito kuuluu tavanomaiseen ja tavanomaiseen hoitoon kyseisessä tilassa, sitä pidetään lääketieteellisesti tarpeellisena ja lasku hyväksytään maksettavaksi. Maksun määrä riippuu sallitusta summasta, joka vaihtelee käytännön ja sen mukaan, onko lääkäri verkkopalveluntarjoajien luettelossa.
Seuraavaksi vakuutusyhtiö joko lähettää asianmukaisen maksun sähköisesti terveydenhuollon tarjoajalle tai lähettää epäämisilmoituksen, jos korvausvaatimus ei ole maksuvaatimusten mukainen. Kummassakin tapauksessa potilaalle ilmoitetaan myös vaatimuksen tuloksesta. Tämä tehdään yleensä kirjeellä nimeltä Selitys etuuksista (EOB), jossa kerrotaan maksettu summa ja laskun osa, joka on potilaan vastuulla. EOB -kirje antaa myös syyn epäämiseen, jos maksua ei suoritettu.
Jos vakuutusyhtiö kieltää maksun, terveydenhuollon tarjoaja tarkistaa vaatimuksen selvittääkseen, onko sillä virheitä tai puuttuvia tietoja, tekee korjauksia ja lähettää maksuvaatimuksen uudelleen. Lääketieteellinen koodaus on hyvin monimutkainen prosessi ja tietojen syöttövirheet ovat melko yleisiä; korvausvaatimus voidaan esittää vakuutusyhtiölle useita kertoja ennen kuin se on lopullisesti maksettu.
Kun vakuutusyhtiö on maksanut, terveydenhuollon tarjoaja lähettää potilaalle laskun mahdollisesta jäljellä olevasta saldosta, kuten vähennyskelpoisesta tai maksamattomasta yhteismaksusta. Jokaisella palveluntarjoajalla on omat käytännöt maksujen keräämisestä potilailta. Lääketieteellinen laskutusosasto voi yrittää kerätä rahaa potilaalta useiden vuosien ajan, vaikka monet suuret sairaalat luovuttavat vanhat velat perintätoimistolle, joka vapauttaa laskuttajat keskittymään nykyiseen laskutukseen.