Joka vuosi miljardit sairausvakuutuskorvaukset käsitellään terveydenhuollon tarjoajien ja yksityishenkilöiden toimesta sairaanhoidon kustannusten kattamiseksi. Joissakin tapauksissa rikolliset yrittävät kuitenkin johtaa harhaan vakuutusyhtiöitä saadakseen taloudellista hyötyä. Sairausvakuutuspetokseksi katsotaan teko, jonka tarkoituksena on tahallisesti yrittää huijata tai väärentää sairausvakuutuskorvauksia saadakseen lisää rahaa sairausvakuutusyhtiöltä.
Kun terveydenhuollon kustannukset saavuttavat tähtitieteellisen tason maailmanlaajuisesti, sairausvakuutuspetoksia tekevät yksiköt ovat merkittävä osa ongelmaa. Kun terveydenhuollon tarjoajan tai vakuutusyhtiön on käytettävä lisäaikaa mahdollisten petosten selvittämiseen, henkilöstö- ja hallintokustannukset nousevat ja lääketieteelliset kustannukset nousevat sen seurauksena. Vakuutuspetoksiin syyllistyvät ihmiset satuttavat muita tämän laittoman toiminnan seurauksena.
Sen lisäksi, että sairausvakuutuspetokset aiheuttavat terveydenhoitokustannusten kasvua, korvausvaatimusten käsittely kestää kauemmin. Tämä voi viivästyttää sairaanhoitoa eniten tarvitseville. Jos potilas esimerkiksi odottaa vakuutusyhtiön hyväksyntää tietylle kirurgiselle toimenpiteelle, hyväksynnän saaminen voi kestää päiviä tai jopa viikkoja pidempään. Tämä voi maksaa potilaalle lisää kärsimystä tai potilas voi jopa kuolla odottaessaan hoitoa.
Kolme yleisintä sairausvakuutuspetoksen muotoa ovat vääriä korvausvaatimuksia, vääriä henkilövahinkoja koskevia väitteitä ja liiallisia hoitoja. Vakuutuspetos voi johtua siitä, että henkilö yrittää “väärentää” vahingon saadakseen etuja, tai terveydenhuollon tarjoaja voi olla vastuussa. Kummassakin tapauksessa sairausvakuutuspetos on rikos, josta rangaistaan useimmilla alueilla.
Väärä tai liiallinen korvausten täyttäminen tapahtuu, kun terveydenhuollon tarjoaja yrittää laskuttaa vakuutusyhtiötä palvelusta, jota ei tosiasiallisesti suoritettu. Palveluntarjoaja voi yrittää laskuttaa vakuutusyhtiötä laitteista ja tarvikkeista, joita ei käytetty tai jotka voidaan todeta liiallisiksi palvelun luonteen vuoksi. Tämä saa vaatimuksen kasvamaan ja voi myös maksaa potilaalle lisämaksun.
Henkilövahinkoja koskevat väitteet, joita tukevat ”henkilövahinomyllyt”, jotka ovat asianajajia, jotka hyötyvät uhrin todellisen vahingon liioittamisesta, maksavat sairausvakuutusalalle miljoonia vuosittain. Joissakin tapauksissa uhri väärentää vammansa saadakseen etuja. Tämän tyyppisten sairausvakuutuspetosten selvittäminen voi viedä vuosia, ja se rasittaa oikeusjärjestelmää sekä sairausvakuutusalaa.
On arvioitu, että pelkästään Yhdysvalloissa vakuutuspetoksiin menetetyt rahat muodostavat miljardeja Yhdysvaltain dollareita vuosittain. Sairausvakuutuspetoksia voidaan estää terveydenhuollon tarjoajien huolellisella ja täsmällisellä arvioinnilla, kirjaamisella ja laskutuksella. On terveydenhuollon tarjoajien, kuluttajien ja vakuutusyhtiöiden tehtävä yhdessä estää tämä kallis ja vahingollinen petos.