Pääomarahat ovat sairausvakuutusyhtiön suorittamia ennakkomaksuja terveydenhuollon tarjoajille. Tyypillisesti tämä lähestymistapa edellyttää kiinteän summan määrittämistä, joka tarjotaan tarjoajalle kuukausittain, ja tätä määrää tarkistetaan vuosittain tai muulla säännöllisellä tavalla. Terveydenhuolto -organisaatio tai HMO on yksi yleisimmistä ryhmätyyppisistä sairausvakuutussuunnitelmista, jotka käyttävät tätä lähestymistapaa korvaamaan lääkärit suoritetuista palveluista.
Pääomarahoituksen taustalla on ajatus siitä, että terveydenhuoltosuunnitelman jäsenillä on mahdollisuus päästä lääkäreille aina tarpeen tullen. Samaan aikaan järjestelyyn osallistuvien lääkäreiden etu on tietää, että heillä on vähintään vähimmäismäärä tuloja kutakin kalenterikuukautta kohti. Kolmas etu tästä lähestymistavasta on kyky kattaa sairaanhoitokulut, mikä teoriassa auttaa estämään näiden kustannusten nousun taloutta edellä.
Palveluntarjoajat käyttävät erilaisia kriteerejä määrittäessään pääomapalkkioiden määrän kullekin suunnitelmaan liittyvälle lääkärille. Yksi tekijä, joka löytyy lähes kaikista tilanteista, on kunkin lääkärin tarjoamat palvelut. Usein suunnitelman jäsenten määrä, jotka on määrätty potilaiksi kyseiselle lääkärille, vaikuttaa myös kuukausimaksun määrään. Ei ole epätavallista, että HMO ottaa huomioon myös tavanomaiset ja tavanomaiset terveydenhuollon kustannukset alueella, jolla lääkäri sijaitsee.
Vaikka monet lääkärit havaitsevat, että työskentely terveydenhuolto -organisaation kanssa ja pääomapalkkioiden saaminen toimii erittäin hyvin, toiset sopivat ohjelman kanssa ja päättävät sitten olla uusimatta, kun alkuperäinen sopimus on täytetty. Tämä pätee erityisesti silloin, kun vain muutama paikallinen lääkäri osallistuu suunnitelmaan ja suuri määrä potilaita on osoitettu kullekin näistä lääkäreistä. Tämän seurauksena lääkäri ei ehkä pysty tarjoamaan asianmukaista hoitoa muille tuottoisammille potilaille ja käytäntö alkaa menettää rahaa.
Pääomamaksujen lisäksi osallistuvat lääkärit voivat myös saada vuosittain bonuksen. Monet HMO: t muodostavat riskialtaan. Tämä on yksinkertaisesti tili, joka rahoitetaan tallettamalla summa, joka vastaa tiettyä prosenttiosuutta osallistuville lääkäreille maksetuista maksuista. Jos HMO: lla on hyvä vuosi ja se tuottaa voittoa, nämä lääkärit saavat osan kyseisestä rahastosta bonuksena. Jos terveydenhuolto -organisaatio ei saavuta kannattavuutta tiettynä kalenterivuonna, riskipoolin varat käytetään tappion korvaamiseen eikä minkäänlaiseen bonukseen osallistuville lääkäreille.