HMO -sairausvakuutus on sairausvakuutus, jonka tarjoaa terveydenhuolto -organisaatio tai HMO. Tämäntyyppisen sairausvakuutuksen katsotaan olevan osa prepaid -lääketieteellisiä palveluja, joissa organisaation jäsenet voivat saada lääketieteellisiä palveluja tietystä lääkäreiden ryhmästä ja terveydenhuollon laitoksista. Useimpien HMO -sairausvakuutusvaihtoehtojen rakenne eroaa muista sairausvakuutusvaihtoehdoista siinä mielessä, että vakuutus on voimassa vain, kun jäsen käyttää lääkäreiden palveluita ja laitoksia, joilla on sopimusjärjestely organisaation kanssa.
Vaikka toimintarakenteessa on eroja, useimmat HMO -sairausvakuutussuunnitelmat edellyttävät, että jokainen jäsen valitsee perusterveydenhuollon lääkärin. Tämä lääkäri toimii putkilinjana, jonka kautta kaikki suunnitelman mukaiset lääketieteelliset palvelut on järjestettävä. Jos jäsen esimerkiksi tuntee tarpeen nähdä minkä tahansa erikoislääkärin, hänen on ensin saatava lähetteen perusterveydenhuollon lääkäriltä ennen kuin HMO korvaa asiantuntijalle suoritetut palvelut. Sairaalan hätätilanteen ulkopuolella jäsenen on aina käytävä läpi perusterveydenhuollon lääkäri ennen kuin hän hakee minkäänlaista katettua lääketieteellistä hoitoa toiselta terveydenhuollon ammattilaiselta, vaikka tämä ammattilainen olisi myös osa HMO -verkostoa.
HMO -hoidon tavoitteena on yleensä tarjota kohtuuhintaisia ja päteviä lääketieteellisiä palveluja mahdollisimman monelle ihmiselle. Samaan aikaan HMO -sairausvakuutuksen rakenne on myös suunniteltu poistamaan väärät hoidot, testit ja muut tekijät, jotka usein nostavat sairaanhoidon kustannuksia. Nämä kaksi päätavoitetta auttoivat lisäämään HMO -sairausvakuutuksen houkuttelevuutta Yhdysvalloissa 1970 -luvulla, mikä sai monet yritykset siirtymään perinteisemmistä sairausvakuutusvaihtoehdoista HMO -suunnitelmaan.
HMO -sairausvakuutuspalvelujen tarjoajat toimivat yleensä jossakin kahdesta mallista. Ryhmämallilla organisaatio tekee sopimuksia tietyn maantieteellisen alueen lääkäreiden kanssa palvelujen tarjoamiseksi alueella asuville jäsenille. Lääkärille maksetaan kuukausimaksu jokaisesta HMO: n jäsenestä, joka on heidän hoidossaan, edellyttäen, että he tarjoavat tietyn vähimmäispalvelun. Tämän riippumattoman ryhmämallin avulla lääkärit voivat edelleen vapaasti hyväksyä potilaita, jotka eivät liity HMO: hon ja jotka kuuluvat muiden vakuutussuunnitelmien piiriin.
On myös ryhmämalli, joka tunnetaan vankeusryhmänä. Tässä skenaariossa HMO luo ryhmäkäytännön nimenomaan HMO -potilaiden palvelemiseen. Lääkärit, jotka liittyvät käytäntöön, eivät hyväksy muita kuin HMO-potilaita ja saavat korvauksensa kuukausimaksuna jokaisesta heidän hoitoonsa osoitetusta HMO-jäsenestä.
Kahden ryhmämallin lisäksi on olemassa myös henkilöstömalli. Tällä lähestymistavalla lääkärit sijaitsevat HMO: n omistamassa ja ylläpitämässä laitoksessa, ja he ovat organisaation kokopäiväisiä työntekijöitä. Lääkärille määrättyjen potilaiden lukumäärän perusteella maksettavan kuukausipalkan sijasta jokaiselle terveydenhuollon ammattilaiselle maksetaan palkkaa.
Vuosien mittaan HMO -sairausvakuutus on ollut kiistanalainen. Tämän tyyppisen sairaanhoidon kannattajat huomaavat, että useimpien HMO -organisaatioiden rakenne on johtanut joissakin tapauksissa tarpeettomien toimenpiteiden ja hoitojen suorituskyvyn heikkenemiseen. Lisäksi vuotuisen tarkastuksen määräyksiä turvana pidetään myös yhtenä merkkinä ennakoivasta lähestymistavasta, jota useimmat HMO -organisaatiot suhtautuvat jäsenten lääketieteelliseen hyvinvointiin.
HMO -sairausvakuutussuunnitelmien väärinkäyttäjät huomaavat, että monet suunnitelmat tarjoavat kiinteän kuukausimaksun jokaiselle jäsenelle, joka on määrätty tietylle perusterveydenhuollon lääkärille. Jos tietyllä alueella on hyvin vähän HMO -lääkäreitä, tämä voi johtaa siihen, että yksi perusterveydenhuollon lääkäri tulvii valtavan määrän potilaita. Tämän seurauksena aika, jonka lääkäri voi viettää kunkin potilaan kanssa, voi olla rajallinen ja vaikuttaa siten tarjottavan sairaanhoidon laatuun.
Vaikka osa HMO -sairausvakuutuksen alun innostumisesta on jäähtynyt jonkin verran Yhdysvalloissa, tämä lähestymistapa terveydenhuoltoon on edelleen toimiva vaihtoehto. Useita HMO -sairausvakuutusyhtiöitä on toiminnassa, useimmat niistä ovat parantaneet alkuperäistä mallia 1970 -luvulta niin, että jotkut menneiden vuosien toimintakysymykset eivät ole enää paikallaan.