Hallittu hoitoverkosto on ryhmä lääkäreitä, sairaaloita ja muita terveydenhuoltolaitoksia, jotka ovat tehneet sopimuksen palvelujen tarjoamisesta vakuutusyhtiön asiakkaille kiinteillä hinnoilla. Kukin vakuutusyhtiö asettaa kulurajat ja potilasmaksut kullekin erityiselle toimenpiteelle, ja kaikki verkon tarjoajat hyväksyvät nämä ehdot. Monissa maissa, jotka eivät tarjoa julkista terveydenhuoltoa, tämä on ensisijainen vakuutusmalli.
Yleensä suuret vakuutusyhtiöt solmivat suuren osan saatavilla olevista lääkäreistä, asiantuntijoista, apteekeista, sairaaloista ja muista palveluntarjoajista tietyn alueen kattavan hallitun hoitoverkoston luomiseksi. Kun potilasta hoidetaan, häneltä laskutetaan hänen osuutensa välittömästi ja loput laskusta lähetetään vakuutusyhtiölle. Vakuutusyhtiö tarkistaa laskun, mukauttaa sen sopimusehtojen mukaisesti, lähettää vakuutuksen sekä terveydenhuollon tarjoajalle että potilaalle ja maksaa hyväksytyn osan laskusta suoraan hoidon tarjoajalle.
Hallitun hoitoverkkomallin ensisijainen piirre on koodausjärjestelmä. Ilman sitä prosessia olisi käytännössä mahdotonta hallita. Jokaiselle toimenpiteelle annetaan koodi ja hyväksytty hinnoittelu ladataan tietokantaan näiden koodien perusteella. Jos terveydenhuollon tarjoaja koodittaa laskun väärin, se viivästyy ja se voidaan evätä kokonaan.
Hallittua hoitoverkostoa koskevassa mallissa vakuutusyhtiö määrittää myös potilasmaksut. Useimmissa tapauksissa lääkärin käynnit, reseptit, päivystyskäynnit ja sairaalahoidot veloitetaan potilaalta kiinteänä maksuna, jota kutsutaan yhteismaksuksi. Joissakin tapauksissa tämä maksu voi olla kiinteä prosenttiosuus laskusta. Potilaita saatetaan joutua valitsemaan perusterveydenhuollon lääkäri, ja tämän lääkärin vierailujen yhteispalkka on yleensä pienempi kuin erikoislääkärikäynnit. Potilailla voi olla myös omavastuu, tietty summa, joka heidän on maksettava vuosittain ennen vakuutuksen kattamista.
Usein hallinnoidulla hoitoverkostolla on tasoja. Suosittuja tai “verkoston sisäisiä” palveluntarjoajia ovat usein ne, jotka ovat suostuneet hyväksymään alhaisemman korvauksen palveluista, ja potilaiden yhteispalkka on yleensä alhaisin näille lääkäreille ja laitoksille. Palveluntarjoajat, jotka eivät ole ensisijaisia tai ovat verkon ulkopuolella, ovat joko kieltäytyneet tekemästä sopimuksia vakuutusyhtiön kanssa tai vaatineet huomattavasti korkeampaa palvelumaksua. Näiden palveluntarjoajien ja palvelujen käyttö edellyttää yleensä korkeampaa potilaan yhteismaksua tai sitä ei välttämättä korvata lainkaan. Sama tilanne on reseptilääkkeiden kanssa.