Terveydenhuollon organisaatiolla (HMO) ja ensisijaisella palveluntarjoajaorganisaatiolla (PPO) on useita eroja, kuten se, mitkä lääkärit potilaat näkevät, kuinka paljon palvelut maksavat ja miten lääketieteelliset tiedot pidetään. Merkittävin ero näiden kahden organisaation välillä on mahdollisuus valita terveydenhuollon tarjoajat. Kuten nimestä voi päätellä, ensisijainen palveluntarjoajaorganisaatio sallii potilaan valita minkä tahansa terveydenhuollon tarjoajan verkon sisällä tai sen ulkopuolella, kun taas terveydenhuolto -organisaatio yleensä vaatii potilasta valitsemaan perusterveydenhuollon tarjoajan, joka voi lähettää lähetteitä muille lääkäreille.
Terveydenhuollon tarjoajan valinta
PPO tarjoaa valinnanvaraa ja joustavuutta, mutta on usein kalliimpaa. PPO: n avulla potilaat voivat nähdä haluamansa lääkärin tai käydä valitsemassaan sairaalassa, yleensä halutun palveluntarjoajan verkoston sisällä. Ei tarvitse nimetä perusterveydenhuollon lääkäriä, ja yleensä voi nähdä minkä tahansa erikoislääkärin ilman lähetettä.
Sitä vastoin HMO edellyttää, että potilaat näkevät vain lääkäreitä tai sairaaloita palveluntarjoajiensa luettelossa, ja lisäksi potilaiden on valittava perusterveydenhuollon lääkäri, joka ohjaa hoitoa ja ohjaa potilaat hyväksyttyihin asiantuntijoihin. Tämäntyyppinen organisaatio tarjoaa vähemmän valintoja ja voi vaikeuttaa lääkärin vaihtamista tai toisen mielipiteen hakemista. Yleensä HMO ei kata ilman ennakkohyväksyntää sairaanhoitokuluja, jotka aiheutuvat tapaamisesta jonkun kanssa, jolla ei ole sopimusta HMO: n kanssa, mutta yleensä hänellä on määritelty hätätilanteen hoito, kun potilaat matkustavat normaalin peittoalueen ulkopuolella.
Muutamia poikkeuksia on: suuri HMO, kuten Kaiser Permanente, voi antaa potilaille mahdollisuuden käyttää sairaaloita tai erikoislääkäreitä, jotka suorittavat palvelun, jota heidän sopimansa lääkärit ja tilat eivät tarjoa. Ellei terveystilanne ole hätätilanne, tällaisten palvelujen saaminen edellyttää yleensä hyväksymisprosesseja ja saattaa vaatia paljon paperityötä ja byrokratiaa.
Kustannuserot
PPO: n suojaehdoista riippuen ensisijaisten palveluntarjoajien luettelon ulkopuolinen lääkäri tai sairaala maksaa enemmän kuin verkossa olevat; organisaatio maksaa tyypillisesti 70-80 prosenttia kertyneistä kuluista, ja potilas maksaa loput saldosta. HMO: lla on yleensä kullekin palvelulle kiinteä hinta, mikä helpottaa lääketieteellisten kustannusten suunnittelua. Usein organisaatio maksaa tietyn prosenttiosuuden laskusta, ja kun tietty omavastuu on saavutettu, potilaan on maksettava jäljellä oleva saldo omilla rahoillaan.
Potilastiedot
Kun potilas valitsee perusterveydenhuollon tarjoajan, jolla on HMO, lääketieteelliset tiedot pidetään yhdessä organisaatiossa. Näin ollen, kun potilas ohjataan toiselle palveluntarjoajalle, kaikki siihen liittyvät lääketieteelliset tiedot välitetään yleensä automaattisesti uuteen laitokseen. Vaikka ensisijainen palveluntarjoajaorganisaatio sallii potilaiden valita palveluntarjoajia verkosta tai sen ulkopuolelta, se ei tallenna potilastietoja yhteen paikkaan, mikä voi tarkoittaa, että potilas voi viettää enemmän aikaa yrittäessään siirtää potilastietoja.
Organisaation valinta
Usein työntekijöillä ei ole oikeutta valita, mitä vakuutuksia he voivat saada, koska heidän yrityksensä tarjoaa vain yhden tai toisen. Kun he saavat valita, he voivat yleensä valita terveydenhuollon ja ensisijaisten palveluntarjoajaorganisaatioiden välillä. Riippuen potilaan terveystarpeista ja tulotasosta, PPO voi lopulta olla parempi valinta, koska se tarjoaa pääsyn useampiin terveydenhuollon tarjoajiin ja sairaanhoitopalveluihin. On järkevää selvittää PPO -suunnitelmissa tarjottavien verkkolääkäreiden ja -palvelujen määrä ennen päätöksentekoa, koska jotkut HMO -suunnitelmat voivat olla parempia tarjouksia, kun HMO tekee sopimuksia useamman tarjoajan kanssa kuin PPO.